医院授权委托书范本

编辑:李老师高考志愿助手

  【医院授权委托书

  患者姓名:XXX;性别:X;年龄:X;病历号:XXX

  委托人(患者本人): 年龄

  受托人: 年龄 联系电话: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属

  □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名: (手印) 年 月 日

  受托人签名: (手印) 年 月 日

  【办理《出生医学证明》授权委托书】

  委托人姓名(新生儿母亲):

  有效身份证件类别: 有效身份证号码:

  联系电话:

  受委托人姓名:

  有效身份证件类别: 有效身份证号码:

  联系电话:

  委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地)分娩,特授权委托 (受理人姓名)办理

  (新生儿姓名)的《出生医学证明》 。

  凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

  委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

  委托人签字: 受委托人签字:

  年 月 日 年 月 日

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