陕西宝鸡城乡居民医保报销标准比例新政策
据悉，2017年1月1日零时起，宝鸡市新的城乡居民医保政策全面实施，不论城镇居民还是农村居民，均要享受到更加惠民、更加便捷、更加优质的基本医疗保障服务。
从宝鸡市深化医药卫生体制改革领导小组办公室获悉，2017年1月1日零时起，宝鸡市新的城乡居民医保政策全面实施，不论城镇居民还是农村居民，均要享受到更加惠民、更加便捷、更加优质的基本医疗保障服务。宝鸡是我省首家城乡居民医保并轨运行的城市。
宝鸡出台的新的城乡居民医保政策，按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，实现了城乡居民医保在“覆盖范围、筹资政策，保障待遇、医保目录、协议管理和基金管理”六个统一，确保参合群众最大限度受益。值得一提的是，统筹区域政策范围内住院医药费用报销比例达到75%以上，并随着经济社会发展逐步提高。该市城乡居民基本医疗保险报销模式将逐步统一为：住院报销+门诊报销(含门诊特殊慢性病)+大病医疗保险报付(按全市城乡居民大病医疗保险有关政策规定执行)。新政策实现了城乡居民就近就医、随医报销，享受平等、公正、便捷的医疗服务。这次出台《宝鸡市城乡居民基本医疗保险报销管理办法(暂行)》对参保参合的城乡居民而言，不但方便了群众的医疗费用报付，也从一定程度上提高了群众的报销标准。
这次出台的新的城乡居民医保政策，实现了城乡居民医保在“覆盖范围、筹资政策，保障待遇、医保目录、协议管理和基金管理”六个统一，确保参合群众最大限度受益，为我市经济社会全面、协调和可持续发展奠定和谐稳定的社会基础。
统一覆盖范围
城乡居民参保登记原则上实行属地管理，包括具有本市区域户籍但不属于城镇职工医保参保人员的所有城乡居民。
城乡居民原则上以家庭为单位参保，大中专院校学生以学校为单位参保。
统一筹资政策
实行个人缴费与政府补助为主相结合的筹资方式，财政补助不低于国家确定标准，并纳入政府财政预算安排。2017年度城乡居民医疗保险个人缴费按人均年150元筹集，筹资时间至12月31日结束，2018年度也将执行统一筹资标准。值得一提的是城乡最低生活保障对象、特困供养人员、计生特殊困难家庭、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力和完全丧失劳动能力的重残人员、“三无”人员、低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人等参保人员，按照有关规定减免个人缴费。
统一保障待遇
政策统一了城乡居民保障范围和报销标准，统筹区域政策范围内住院医药费用报销比例达到75%以上,并随着经济社会发展逐步提高。全市城乡居民基本医疗保险报销模式将逐步统一为：住院报销+门诊报销(含门诊特殊慢性病)+大病医疗保险报付(按全市城乡居民大病医疗保险有关政策规定执行)。
统一医保目录
城乡居民基本医保执行统一的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。2017年，基层医疗卫生机构按照《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物补充目录》作为城乡居民基本医疗保险报销目录。为保证慢性病患者的诊疗，允许乡镇卫生院、村卫生室可分别使用30%、20%的非基本药物，同时纳入医保报销范围。县级及以上医疗机构执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》报销目录。上述药物目录所涉及药物全部纳入城乡居民医疗保险报销范围。
统一协议管理
根据制定的城乡居民医保协议医疗机构准入管理办法，将符合条件能承担城镇居民医保、新农合医疗服务的医疗机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的协议管理政策，并加强对统筹区域外的省、市级医疗机构的协议管理与监督。实现市域内协议医疗机构、统一标准、资格互认，统一工作流程和服务规范，统一考核评价、动态准入、退出和监管机制。实现城乡居民就近就医、随医报销，享受平等、公正、便捷的医疗服务。
统一基金管理
市财政设立城乡居民医保基金财政专户，实行“收支两条线”管理。城乡居民医保实行独立核算，封闭运行、专款专用，不得挤占挪用。基金支付由城镇医保、新农合经办机构逐级分别向上级申报，经审核后报市财政部门审定拨付。市财政要建立城乡居民医保基金预付制度，年初预算、季度拨付、年终决算。基金当年结余不超过当年基金总量的10%，累计结余不超过20%。按年度筹资总额的3%计提风险基金，风险基金累计不超过年筹资总额的10%。
住院起付线和报销比例方面
1、参保患者在市域内协议医疗机构住院，一级及以下医疗机构住院起付线为300元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按90%报销;二级医疗机构住院起付线为600元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按78%报销;三级医疗机构住院起付线为1500元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按62%报销。
2、参保患者在市域外协议医疗机构住院，住院起付线为1800元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按60%报销;参保患者在非协议医疗机构住院一律不予报销(按规定办理转诊手续的除外)。
318周岁以下参保患者(以出院日期为准，按照周岁计算)及大中专院校学生在市域内协议医疗机构住院，一级及以下医疗机构住院起付线为150元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按90%报销;二级医疗机构住院起付线为300元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按78%报销;三级医疗机构住院起付线为800元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按62%报销。
4、在市域外协议医疗机构住院，按照分级诊疗规定，办理转诊手续的，住院起付线统一为1100元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按60%报销。
5、全市建档立卡农村贫困人口住院，仍按原新农合健康扶贫相关政策规定执行。
6、参保患者因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化(失代偿期)，一年内多次在市域内同一协议医疗机构(二级以上)住院，继续按原城镇居民医保、新农合相关政策规定执行。
7、参保患者因伤住院，无第三方责任的，由首诊医师和医院合疗医保科审核，按政策规定报销;有第三方责任的，由第三方负担，第三方不支付或者无法确定第三方的，由基本医疗保险基金先行垫付报销后，经核实并有权向第三方追偿。
8、分级诊疗和双向转诊继续按照《宝鸡市人民政府办公室关于印发宝鸡市建立分级诊疗制度实施方案的通知》(宝政办发〔2015〕49号)和市卫生和计划生育局、市人力资源和社会保障局等有关文件精神执行。
9、参保患者基本医疗保险住院报销封顶线累计(单次)每人每年为3万元，3万元以上部分纳入大病保险报付，大病保险报付封顶线为每人每年30万元。
10、住院按病种付费，全市按一级、二级、三级医疗机构三个层次设定住院单病种108种、口腔单病种6种和41种日间手术及门诊一般康复治疗项目(具体规定见《宝鸡市城乡居民按病种付费管理办法(试行)》)。
住院报销管理方面
药品目录
原城镇居民医保协议医疗机构、原新农合二级及以上协议医疗机构、一级协议企事业医疗机构使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2011年版)》(以下简称《目录》)，《目录》内甲乙类药品费用全部纳入按比例报销;原新农合二级以下协议医疗机构执行原《药品目录》等规定，儿科符合临床需要的药品不受目录限制，全部纳入报销范围。待省上新的城乡居民医保目录统一后，执行全省统一的城乡居民医保目录。
自费项目
实施应自费的诊疗项目时，必须征得患者本人或其法定监护人同意并签署知情同意书，否则，所发生费用由协议医疗机构承担。
医用耗材
参保患者单次住院期间，其医用耗材费用累计在2000元以内的(含2000元)，全部纳入按比例报销;累计在2000元以上-10000元的，60%纳入按比例报销，其余由患者自付;累计高于10000元的，40%纳入按比例报销，其余由患者自付。
床位费用
一级协议医疗机构每人每天床位费10元以下，二级协议医疗机构每人每天床位费20元以下，三级协议医疗机构每人每天床位费30元以下全部纳入按比例报销。超出部分由协议医疗机构先期告知，患者或其法定监护人同意并签署意见后自付。
输血费用
参保患者输血费用的85%，纳入按比例报销。
出院带药
参保患者出院带药仅限口服药，带药量不得超过7日量(精神病患者不超过15日量)。
院外检查
患者住院期间，因医院不具备条件，经该院审批同意后在其它医疗机构产生的特殊诊断性检查费用纳入当次住院费用报销范围(不含按照该医院级别分类应完成的常规检查项目和与当次住院主要诊断无关的检查项目费用)。
院前急救和院前检查
参保患者因急诊急救24小时内转入住院后，急诊抢救时所发生的诊疗费用纳入当次住院费用进行报销。参保患者在协议医疗机构住院前24小时所发生的门诊检查费用纳入当次住院费用进行报销。
医疗价格
城乡居民基本医疗保险按照《陕西省医疗服务价格》(陕价行发[2011]175号)及有关补充文件的收费项目和收费标准全部纳入城乡居民基本医疗保险报销范围。参与调价的城市公立医院实行药品零差率后，按经市政府批准执行的新的医疗服务项目价格纳入城乡居民基本医疗保险报销范围。
新生儿待遇
当年出生的新生儿可随参保父亲或母亲一方享受城乡居民住院报销，报销费用与参保父亲或母亲一方分别结算，执行相应标准，并随父母列入封顶线之内，报销只包括诊疗、检查、药品等基本医疗费用，其他费用不予报销，享受时间从出生之日起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加城乡居民基本医疗保险后方可享受城乡居民基本医疗保险政策。
城乡居民住院报销程序
参保患者在市域内协议医疗机构就诊，其住院、门诊统筹、门诊特殊慢性病报销均实行即时结算。全市各级协议医疗机构统一为参保患者提供财政部门规定的医疗费用收费票据(包括报销联和医保联)，其中，医保联(原件)作为参保患者获得城乡居民基本医疗保险报销的唯一合法凭证，报销联交给患者本人留存。对于使用增值税发票的医疗机构，经办机构接收“发票联”(第二联，有地方税务局监制章)作为参保患者获得城乡居民基本医疗保险报销的唯一合法凭证。各级经办机构和协议医疗机构不得向商业保险机构(不含政府主导的大病医疗保险经办机构)提供城乡居民基本医疗保险报销结算单。
城乡居民基本医疗保险门诊报销(含门诊统筹和门诊特殊慢性病报销)仍按原城镇居民基本医保、新农合相关规定执行，待条件成熟后再制定全市统一的城乡居民门诊统筹、门诊特殊慢性病报销管理办法。
为了进一步提高新农合基金统筹层次，增强新农合基金抗风险能力和医疗保障水平，市政府决定从2017年1月起正式施行新农合市级统筹。市上成立了市新型农村合作医疗保险管理办公室，负责全市新农合业务管理，承担业务经办、基金管理、服务监管和日常工作等。在市域内二级以上医疗机构设立集中办公、“一厅式”服务的便民服务平台，将实现城镇职工医保、城乡居民医保、大病保险、医疗应急救助、民政医疗救助、商业医疗保险在市域内就医的二级以上医疗机构“一站式”办理，“一站式”直通车报销服务，最大限度方便群众。
同时，为进一步规范按病种付费管理模式，有效控制医疗费用不合理上涨，调动医疗机构控费积极性，这次我市还出台城乡居民基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)。城乡居民基本医疗保险按病种付费是指从入院确诊、检查、治疗到出院，实行定额、限额付费打包管理，患者入院只交定额中的自付部分。城乡居民基本医疗保险报销按各级医疗机构定额、限额报销标准，并拨付协议医疗机构垫付的医疗费用，超支不补，结余归医疗机构。
按病种付费管理
1住院治疗按病种定额付费暂按108种执行。住院治疗按病种付费标准中，住院总费用定额标准、报销限额标准均不含骨科材料、补片和眼科人工晶体费用。参保患者单次住院期间，骨科材料、补片由协议医疗机构根据病情与患者或家属协商使用，城乡居民基本医疗保险限额补助2000元，超过2000元的由患者自付，低于2000元的按照实际发生的费用补助。眼科人工晶体(单侧，双侧另计)费用累计在1000元以内的(含1000元)全部纳入报销;1000元以上累计费用的60%纳入按比例报销，其余由患者自付。住院治疗按病种定额付费标准不含临床输血费用，患者按单病种住院治疗需要输血的，输血费用按同级医疗机构报销比例进行报销。患者实际住院费用超出单病种住院费用定额时，超出部分由协议医疗机构承担;实际住院费用低于单病种住院费用定额但高于患者自付费用标准时，自付费用标准不变，城乡居民基本医疗保险报销拨付协议医疗机构补助定额标准不变;实际住院费用低于患者自付费用标准时，按非单病种进行报销。
2日间手术及门诊一般康复治疗项目限额付费，暂按41种执行。日间手术及门诊一般康复治疗项目限额付费门诊治疗，不设置起付线，不限定诊次疗程、门诊费用支出总额，按照病种分别设定诊次疗程、报销限额标准，患者在一级、二级、三级医疗机构就医，报销限额一致，实行差异化报销。一级医疗机构按90%报销、二级医疗机构按75%报销、三级医疗机构按70%报销。报销范围限在市域内协议医疗机构执行。城乡居民基本医疗保险门诊补助定额标准不含眼科人工晶体补助限额标准。眼科人工晶体(单侧，双侧另计)费用累计在1000元以内的(含1000元)全部纳入按比例报销;1000元以上的累计费用的60%纳入按比例报销，其余由患者自付。
3设置口腔疾病门诊付费单病种6种，符合城乡居民基本医疗保险口腔疾病门诊单病种报销条件的参保居民，在协议医疗机构就诊，单病种定额费用内按照50%予以报销，参保患者每年报销封顶线为500元。开展65岁以上老年人全口义齿修复敬老项目。全口牙齿完全自然脱落(缺失)或缺失数目在14颗以上(含14颗)、年满65周岁的参保居民在协议医疗机构就诊，65岁以上老年人全
