盐城农村医疗保险报销范围及比例,盐城新农合报销范围比例是多少

各镇人民政府、街道办事处，新区、高新区、农村经济开发区、大纵湖旅游度假区管委会，区各委、办、局，区各直属单位：

根据《江苏省新型农村合作医疗条例》、省卫计委转发《国家卫生计生委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（苏卫农卫〔2014〕9号）等文件精神，为进一步完善我区新型农村合作医疗（简称新农合）保障制度，进一步提高新农合筹资标准和参合群众受益程度，切实减轻参合患者医药费用负担，现就我区新型农村合作医疗筹资标准和补偿方案调整如下：

一、参合对象与参合办法

1.辖区内农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地的新型农村合作医疗。居住在乡镇的城镇居民和其他人员，可以参加当地新型农村合作医疗；已参加城镇职工、城镇居民和中小学生等基本医疗保险的人员，不得参加新型农村合作医疗。已参加新农合的人员，需要参加其他基本医疗保险的，其本人应于下一年度退出新农合。

2.农村居民因婚嫁、就学、来盐务工等原因户口迁入本地或在本地长期生活，未参加或者停止参加其他基本医疗保险的，可参加当地的新农合。

3.在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新农合。

4.农村五保、低保、孤儿、重点优抚对象和精减职工等民政救助对象，愿意参加新型农村合作医疗的，由民政局核准后报区合管办统一办理。

二、资金筹集与使用

（一）筹资标准

我区新农合筹资标准为480元，其中各级财政补助为380元、个人参合资金为100元。农村低保、五保、孤儿、重点优抚对象和精减职工等民政救助对象的个人参合资金，由区财政在民政救济资金中安排。

个人参合经费的收缴工作原则上在上年12月底前完成，外出务工人员可延长到当年2月底。

当年出生的婴儿、退役士兵，在筹资结束后到2月底前参合的，缴纳个人费用部分，在3月1日至当年年底参合的，缴纳筹资标准全额费用。

外来务工、就学等在我区长期居住人员，缴纳筹资标准全额费用。

（二）筹资办法

1.各镇人民政府、街道办事处负责新农合筹资工作，村民委员会协助镇政府做好筹资与宣传发动工作，镇村医疗卫生机构要积极配合参与筹资工作。

2.积极推行定时间、定地点的“两定筹资”。村民委员会要通知辖区居民在规定时间到指定地点缴纳个人参合费用，并向办理缴费人员提供全省统一的基本信息。

（三）资金使用

1.新农合资金用于参合病人的门诊和住院费用补偿，以及为参合群众缴纳新农合大病保险参保费用。实行门诊、住院总额预算管理，门诊统筹资金占20-25%，用于住院补偿的资金占比不超过75%；农村居民大病保险保费按每参合居民不低于15元提取。

2.新农合基金年度结余控制在10%以内，累计结余控制在20%以内（含风险基金）。

三、补偿范围

（一）统一药品目录。定点村卫生室(社区卫生服务站)全部使用江苏省网上采购监管平台公布的《国家基本药物目录(基层部分)》内药品；镇级定点医疗机构全部使用江苏省网上采购监管平台公布的《国家基本药物目录(基层部分)》和《江苏省基层医疗卫生机构增补药物目录(基层部分)》；区级定点医疗机构使用江苏省网上采购监管平台公布的省标目录并符合《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》的药品，住院患者《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》内药品使用达90%（实行按病种付费的除外），达不到此标准的按此比例与患者结算，经办机构据实与医疗机构结算。转区外就医者对照《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》和《盐城市新农合市级定点医疗机构补充药物目录（2013修订版）》执行。

（二）统一诊疗项目目录(见附表：新农合诊疗项目表)。异地就医患者的诊疗服务项目执行《盐城市新农合异地就医诊疗服务项目目录》规定。

四、补偿标准

（一）门诊补偿

1.普通门诊。普通门诊医药费补偿限于镇、村两级定点医疗机构，不设起付线，补偿比例分别为45%、50%，年度最高支付限额为700元。区级以上（含区级）医疗机构普通门诊费用不予报销。镇、村定点医疗机构收取的一般诊疗费统一为10元/人，其中新农合补偿80%。

2.门诊特殊病种。需要长期门诊治疗的慢性病纳入门诊特殊病种管理，针对慢性病或特殊病种的专项且在政策范围内的门诊医药费用，以合规费用的10%为起付线，参照同级医疗机构住院补偿比例予以结报。

慢性病病种：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、糖尿病、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾脏疾病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病、冠心病、肺心病。年度封顶线4000元。

特殊门诊病种：恶性肿瘤（纳入重大疾病保障病种除外）、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病（纳入重大疾病保障病种除外）、脑血管意外（出血）恢复期、慢性活动性肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病。年度封顶线20000元。

3.镇、村两级定点医疗机构日门诊处方限额分别为50元、30元。

(二)普通住院补偿

1.起付线（单位：元）。

2.政策补偿比。

转诊到区及区外定点医疗机构住院治疗的参合人员，如医药费用实际补偿比低于30%，按实际补偿比30%执行。

未经转诊到区级及区外定点医疗机构住院发生的医药费用按规定标准50%补偿。

3.封顶线。取消个人年度医药费用补偿封顶线。

（三）重大疾病补偿

纳入农村重大疾病医疗保障范围的病种有：儿童先天性心脏病、白血病，宫颈癌，乳腺癌，重性精神病，终末期肾病，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。以上病种的救治补偿，按照省、市制定的实施方案执行，实行限额收费、定额补偿。

（四）意外伤害补偿

意外伤害患者发生的医药费用，经村卫生室调查、公示一周，镇经办机构核实、区大病保险承办机构调查复核，应当由第三人负担医药费用的，不在新农合补偿之列；无第三人负担、第三人无法确定或者无支付能力的（凭权威部门出具的相关手续），由新农合按政策补偿比30%进行补偿（起付线同普通住院起付线）。转区及区以上医院住院就医的意外伤害病人的医药费用，原则上凭相关手续回所在镇卫生院合管办结报。

（五）大病保险

参合人员发生的高额合规医药费用，经新农合补偿后，纳入大病保险。

五、就医补偿程序

1.参合者凭新农合卡和身份证或户口簿在村、镇医疗机构就诊；根据病情需要逐级转诊至区级、市级、省级、省外医院。因病情需要转诊到区外定点医疗机构住院治疗的参合人员，由盐城市第三人民医院出具转诊手续。常年在外地工作生活的参合者须办理异地就医登记，在工作生活所在地约定医院就医。

2.盐都区域内就医实时补偿，转诊到市内、省和省外签约联网医院的病例联网的实时补偿；办理转诊或者异地居住登记、持有异地长期工作、生活的暂住证（居住证）、房产证，并在指定医院就诊的病例，出院后凭本人身份证或户口本，转诊证明或暂住证（居住证）、房产证，新农合卡、出院记录、费用清单、原始发票，在镇经办机构办理住院费用审批补偿手续。

六、其它规定

1.以家庭为单位未全员参合的，符合补偿政策的医药费用在原结报比例的基础上，再按家庭参合人口比例折算补偿。

2.新生儿自出生之日起15个工作日内，父母（均需参加新农合或城镇居民医保、城镇职工医保）为其申请参加新型农村合作医疗的，其自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。新生儿出生后15个工作日内，其父母（均需参加新农合或城镇居民医保、城镇职工医保）未为其参加新农合的，自补办之日起计算，3个月后发生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。

3.跨年度住院患者，仅参合年度发生的医药费可予补偿。未连续参合和新参合人员，参合当年4月1日以后发生的医药费方可按政策补偿。婚进人员上一年度在原户籍地参合的，可视为连续参合。

4.孕妇产前筛查、新生儿疾病筛查费用纳入门诊报销，区级定点机构产前筛查门诊补偿比例参照乡镇执行。计内正常分娩、阴道手术助产和剖宫产医药费用，按病种定额标准扣除政府补助的500元，剩余部分按比例进行补偿；计外正常分娩、阴道手术助产和剖宫产医药费用，在计内人员按病种定额标准基础上减500元后，剩余部分按比例进行补偿。

5.接受的医疗服务有专项资金补助的、有相关机构减免费用的，以实际支付的合规部分为基数给予补偿。

6.参合人员经民政、总工会、劳动保障等部门审定的医疗救助对象，就诊医药费除按新农合、大病保险规定补偿外，再根据医疗救助补偿标准同时进行相应的“一站式”补偿。

七、规范定点医疗服务机构管理

1.严格执行分级诊疗规定，各定点医疗机构要将新农合补偿实施方案以通俗语言和模拟案例进行解读，并制作宣传板，进行长期宣传、公布，着力引导参合农民首选当地基层医疗机构就诊，理性选择定点医疗机构就诊，减少医疗广告对参合农民就医的误导。对于基层医疗卫生机构违反规定推诿本级承担的病人、越级转诊病人，卫生行政部门要加大对基层医疗机构和接收医院的处罚力度，以维持正常的诊疗秩序。乡镇之间取消转诊制度，就诊医药费实时结报；镇卫生院（一级医院）因条件所限不能诊治的患者，应视病情就近转诊到具备服务能力的中心卫生院（二级医院）进行治疗，按镇级卫生院补偿标准补偿。盐城市第三人民医院负责全区转区外就医患者的审批，公示审批流程，制订转外就医审批制度和规范，确保区外转诊率控制在10%以内。

2.严格执行公示制度，定点医疗服务机构应公示服务项目收费标准、药品价格、合作医疗基金收支情况、监督举报电话等；镇级定点医疗机构每月15日前公示辖区内上月参合人员补偿情况，村卫生室每月6-20日公示上月参合人员的补偿明细情况，公示的位置要醒目，内容要清晰，保证参合群众的知情权和监督权。

3.推进新农合基金管理方式改革。新农合基金实行“总额控制、按月下拨、年终考核、超支自付”。加强核心运行指标监测，做到机构和病种全覆盖；稳步推行“按床日付费”制度。全面开展定点医疗机构信用等级评价，强化定点医疗机构基金风险共担机制，促进定点医疗机构主动参与做好支付方式改革工作，保障基金安全平稳运行。

4.对定点医疗机构实行绩效考核管理，对不能履行合作医疗职责，不遵守合作医疗有关规定，不合理检查、用药、治疗、将门诊病人转作住院病人、“挂床”住院或分解住院的单位，按实际费用的2-3倍予以处罚。

5.对定点医疗机构医师实行新农合服务协议管理，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，建立激励与惩戒并重的有效约束机制，提高定点医疗机构执业医师新农合服务质量，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现以低廉的费用提供优质服务的目标。对徇私舞弊、弄虚作假骗取结报资金的相关人员，除责令其退回骗取的基金外，处骗取金额3倍的罚款，对责任单位通报批评、限期整改，逾期不改或整改不到位的，暂停或取消定点医疗机构服务资格，并追究相关人员责任。

6.参合群众应持本人身份证（户口簿）和新农合卡就医，未持卡就医发生的医药费用不予结报（急诊患者除外）；参合人员将有效证件转借他人使用的，一经发现，当年予以冻结处理并按相关规定追究医疗机构、责任医生、出借人和使用人的责任。

7.参合群众在定点医疗机构就医，按补偿方案直接办理医药费用补偿，费用由定点医疗机构先行垫付，逐月统计报区合管办，经核实后，按各定点医疗机构全年核定的总额序时拨付。对定点医疗机构原则上实行新农合经费定额管理、总额控制、超支自负的办法，强化自我约束。

8.各定点医疗机构按参合群众住院医药费总额的1%结算上解资金，每年年底统一汇到区合管办，作为合作医疗工作考核奖励基金。

9.改善定点医疗服务机构服务态度和条件，提高服务质量和效率，使参合群众综合满意度保持在95%以上。

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